Procedimientos de cráneo
El Dr. Oliver fue presidente de la European Skull Base Society y fue pionero en el desarrollo de la cirugía endoscópica endonasal de cráneo en Europa, para el tratamiento de tumores de cráneo. Con una de las más amplias experiencias en este campo, ha conseguido el mejor índice de recuperación endocrinológico para los adenomas de la pituitaria y resección completa para resecar los Craneofaringiomas.
Una cirugía endoscópica endonasal es un tipo de procedimiento que se utiliza para tratar problemas, como un tumor, en la parte delantera o la base del cerebro o en la parte superior de la médula espinal. Un cirujano inserta una sonda delgada (endoscopio) e instrumentos pequeños por la nariz para hacer la cirugía, en lugar de cortar el cráneo (cirugía abierta). Esto le permite alcanzar zonas que, de otra forma, son de difícil acceso. La recuperación también es más rápida y menos dolorosa que con una cirugía abierta.
Durante el procedimiento:
Se acostará sobre una mesa. Le administrarán medicamentos (anestesia) para que duerma durante el procedimiento.
El cirujano introducirá el endoscopio en la nariz y los senos paranasales. El endoscopio estrecho cabe por las aberturas naturales que hay en esas zonas. La cámara envía imágenes a una pantalla de computadora.
El cirujano también le pasará instrumentos pequeños por la nariz. Esto a menudo se hace por el mismo orificio nasal que el endoscopio. Usarán los instrumentos para quitar un tumor o tratar la zona con el problema, según sea necesario. El cirujano podrá quitar o cortar tejidos o partes del hueso en la base del cráneo.
Finalizada la cirugía, sacarán los instrumentos y el endoscopio. Puede que le rellenen la nariz y los senos paranasales con taponamiento nasal. Este material se saca uno o dos días después. Permanecerá en el hospital una noche o más después de la cirugía, según el procedimiento realizado.
Los riesgos de una cirugía endoscópica endonasal incluyen lo siguiente:
Cicatrización insuficiente en el sitio de la cirugía
Pérdida de líquido cefalorraquídeo por la nariz
Aire atrapado dentro de la cabeza (neumocefalia)
Sangrado excesivo
Coágulo de sangre en la cabeza
Infección en la cabeza, incluido el tejido que rodea el cerebro y la médula espinal
Daño en los vasos sanguíneos y nervios de la zona
Dolor
Costras en el interior de la nariz y los senos paranasales que duran por semanas o meses
Dificultades para respirar por la nariz
Reacción a la anestesia
La resección endoscópica endonasal pura es un abordaje seguro y efectivo para tumores de la región selar (hipófisis) que ofrece varias ventajas sobre el abordaje con microscopio quirúrgico.
Los tumores hipofisarios, generalmente benignos, son la patología más frecuente de la región sellar, representan aproximadamente el 15% de los tumores benignos intracraneales y su hallazgo es incidental en 5-20% de los casos. Los quistes de la bolsa de Rathke, generalmente asintomáticos, pueden expandirse y dar síntomas compresivos como defectos campimétricos o alteraciones hormonales; son entonces tributarios de tratamiento quirúrgico.
El tratamiento de elección de muchas de estas lesiones es quirúrgico; el abordaje inicialmente transcraneal ha experimentado una gran evolución, pasando por el microscopio transesfenoidal hasta llegar finalmente al abordaje endoscópico endonasal transesfenoidal (EET).
Los actuales endoscopios se basan en el diseño de Harold H. Hopkins en la década de los 50. En los años 90 se introdujo su uso en el abordaje endonasal de patología naso-sinusal y también como instrumento auxiliar al microscopio quirúrgico empleado en neurocirugía.
El abordaje EET presenta ventajas sobre el abordaje microscópico, tales como la disminución del tiempo quirúrgico y de la estancia hospitalaria. En nuestro centro, así como en otros con experiencia en el abordaje EET, se prefiere esta vía para el tratamiento de la patología tumoral sellar y parasellar.
Clásicamente en Neurocirugía aquellas lesiones localizadas profundamente, en lo que se conoce la base del cráneo, han representado uno de los mayores retos quirúrgicos a los que el neurocirujano se ha enfrentado. El abordaje clásico implica el contacto con una serie de estructuras vitales que pueden ser dañadas, al encontrarse próximas a la lesión o en la trayectoria de acceso quirúrgico, con lo que la morbilidad y las secuelas postoperatorias, pueden llegar a ser uno de los factores que impidan realizar este tipo de cirugías.
Sin embargo, con el advenimiento de nuevas técnicas microquirúrgicas asistida con la neuronavegación, monitoreo neurofisiológico y con la ayuda de la neuroendoscopia, el abordaje de lesiones profundas en la base del cráneo es posible, por cuanto se trata de una técnica mínimamente invasiva en la que la el acceso se simplifica y la incidencia de secuelas postoperatorias se minimiza de manera muy importante.
Un neurinoma del acústico, también conocido como «schwannoma vestibular», es un tumor poco frecuente, no canceroso y, por lo general, de crecimiento lento que se forma en el nervio principal (vestibular) que va del oído interno hasta el cerebro. Las ramas de este nervio afectan directamente el equilibrio y la audición, por lo que la presión de un neurinoma del acústico puede provocar pérdida de la audición, zumbido en el oído e inestabilidad.
Por lo general, el neurinoma del acústico surge de las células de Schwann que cubren este nervio y crece de forma lenta o no crece. En casos excepcionales, puede crecer con rapidez y ser lo suficientemente grande como para ejercer presión contra el cerebro y dificultar las funciones vitales.
Los tratamientos para el neurinoma del acústico son el control periódico, la radiación y la eliminación quirúrgica.
El cirujano puede utilizar una de las muchas técnicas para la extracción de un neurinoma del acústico según el tamaño del tumor, el estado de la audición y otros factores.
El objetivo de la cirugía es extirpar el tumor y preservar el nervio facial para prevenir la parálisis facial. Es posible que en ciertos casos no se pueda extirpar todo el tumor, por ejemplo, si el tumor está demasiado cerca de partes importantes del cerebro o del nervio facial. La cirugía para un neurinoma del acústico se hace utilizando anestesia general e implica la extracción del tumor a través del oído interno o de una incisión en el cráneo. Con el advenimiento de nuevas técnicas microquirúrgicas asistida con la neuronavegación, monitoreo neurofisiológico y con la ayuda de la neuroendoscopia, el abordaje de estas lesiones se ha hecho más seguro, por cuanto se trata de una técnica mínimamente invasiva en la que la el acceso se simplifica y la incidencia de secuelas postoperatorias se minimiza de manera muy importante.
Los gliomas son tumores primarios del sistema nervioso central, se caracterizan por su crecimiento infiltrativo, habitualmente comprometiendo áreas llamadas elocuentes, lo que hace que su tratamiento quirúrgico sea un desafío. Existe evidencia que favorece la resección temprana y total para evitar la progresión y así cambiar la historia natural de la enfermedad. La mayor sobrevida se produce cuando se realiza resección máxima segura temprana, independiente del subtipo histológico.
Una gran parte de los gliomas se encuentran en áreas cerebrales tradicionalmente definidas como elocuentes (lenguaje, motor, sensitivo). La resección en estas áreas debe ser asociada con preservación de la función. Además, como son tumores altamente infiltrantes, las células se pueden encontrar más allá de los bordes del tumor visualizado en resonancia magnética.
El crecimiento de estas lesiones produce reorganización de la citoarquitectura cerebral modificando la anatomía funcional, lo cual no puede ser evaluado de forma confiable en imágenes (incluso en RM funcional). Esto ha llevado a proponer un nuevo concepto llamado balance “onco-funcional”: Lograr la máxima resección junto con la preservación de las funciones cerebrales, realizando una resección de acuerdo a los márgenes funcionales y no imagenológicos, considerando que si bien son lesiones pre malignas o malignas, pueden tener largas sobrevidas y durante estos años el objetivo debe ser preservar la calidad de vida del paciente.
Para poder monitorizar las funciones cerebrales se ha recurrido a la técnica de estimulación eléctrica directa (DES por sus siglas en inglés) intraoperatoria con pacientes despiertos en cirugía que realizan una serie de pruebas neurofisiológicas dependientes de la ubicación de las lesiones para poder evaluar una a una las funciones cerebrales que se desean preservar. La DES intraoperatoria es una técnica que permite realizar una mapeo de las funciones corticales elocuentes y también de los fascículos de sustancia blanca subcorticales, además de permitir aumentar los límites de la resección tumoral.
La craneotomía en vigilia y estimulación cortical subcortical para la resección funcional guiada de gliomas de bajo grado existe desde 1990. Las resecciones guiadas por imágenes existieron primero con neuronavegación desde 1997 y con asistencia robótica desde 2015.
La técnica anestésica ha evolucionado durante los años, existiendo hoy básicamente dos modalidades: anestesia local asociada a sedación consciente y anestesia general con vigilia intraoperatoria, comúnmente referida en la literatura como dormido-despierto-dormido (asleep-awake-asleep)… En nuestra institución hemos optado por la segunda alternativa, una opción que para el anestesiólogo se traduce en el desafío de mantener distintos niveles de sedación y analgesia dependiendo de la etapa de la cirugía. La técnica de dormido-despierto-dormido ofrece la ventaja de evitar al enfermo experimentar la colocación de los puntos de apoyo de los cabezales y por sobre todo la craneotomía, que consistentemente es referida como el momento más incómodo de toda la cirugía por parte de aquellos que han experimentado la sedación consciente. Una vez realizada la craneotomía y la durotomía, se disminuyen las infusiones de medicamentos para despertar al paciente. Una vez despierto el enfermo, el anestesiólogo retira la máscara laríngea en la medida que la ventilación sea espontánea y da el pase para continuar con la evaluación clínica considerada para la cirugía y el mapeo cerebral. Finalizada la evaluación, se reinicia la infusión de anestésicos y se reasegura la vía aérea, procediéndose a la extirpación de la lesión.
La cirugía tiene una función clave en el tratamiento de muchos tipos de tumores cerebrales. La extracción de la mayor cantidad posible de tumor es muy importante, debido a que en algunos tipos de tumor cerebral este procedimiento puede ayudar a las personas a vivir más tiempo y a sentirse mejor. Sin embargo, la extracción de un tumor cerebral en algunos casos puede ser difícil debido a que el tumor se parece al tejido cerebral normal o está cerca del tejido cerebral que se necesita para el funcionamiento normal. Se han desarrollado nuevos métodos de visualización de los tumores durante la cirugía (llamados imagenología) para ayudar a los cirujanos a diferenciar mejor un tumor del tejido cerebral normal.
Las intervenciones de diagnóstico por la imagen utilizadas durante la cirugía incluyen:
tinte fluorescente (ácido 5-aminolevulínico) para distinguir el tumor
imagenología preoperatoria para identificar la ubicación del tumor, que luego se utilizó en el momento de la cirugía para guiar la resección (neuronavegación)
imagenología durante la cirugía para evaluar la cantidad restante de tumor
La resección guiada por fluorescencia con ácido aminolevulínico (5-ALA) está disponible como un método estándar desde el año 2008 en Europa. En el año 2013 más de 564 departamentos de neurocirugía con más de 1000 neurocirujanos están autorizados a usar el gliolan.
El 5-ALA es un precursor de la síntesis del grupo hemo. Su administración puede inducir la acumulación de porfirinas fluorescentes en las células tumorales, de manera que cuando el tejido tumoral es iluminado con una luz violeta-azul (longitud de onda de entre 375 y 440 nm), se puede apreciar una fluorescencia roja resultado de la excitación de la protoporfirina IX acumulada. Esto permite la distinción intraoperatoria del tejido patológico, lo que facilita la resección tumoral y ayuda a conseguir mayores tasas de resección completa al detectar restos tumorales que, sin esta técnica, podrían pasar desapercibidos
La introducción de la robótica en el ámbito sanitario ha traído consigo grandes avances y ventajas en el sector médico. En la mayoría de ocasiones, la utilización de robots en el campo de la cirugía elimina el riesgo del fallo humano y permite practicar intervenciones menos invasivas, que reduce tanto el tiempo de operación como de posoperatorio. Además, esta nueva tecnología aumenta la seguridad del proceso y expulsa del quirófano cualquier tipo de improvisación.
Es el caso del equipo de neurocirujanos del Neuroinstitut que ya en el año 2015 incorporó la robótica en las intervenciones quirúrgicas de cráneo y de columna.
Una biopsia de cerebro es un procedimiento para extraer una muestra de tejido del cerebro. La muestra se puede analizar para detectar cáncer, infección o enfermedad cerebral. En el caso de la Biopsia robótica cerebral se realiza un pequeño orificio en el cráneo guiado por imagen transoperatoria y/o fusión de imágenes y la asistencia de un robot para minimizar el margen de error en la obtención de los tejidos cerebrales.
La cirugía para la epilepsia puede ser una opción cuando los medicamentos no controlan las convulsiones. Esta afección se conoce como epilepsia refractaria o resistente a los medicamentos. El objetivo de la cirugía para la epilepsia es detener las convulsiones o limitar su gravedad. La cirugía también se hace para disminuir las muertes relacionadas con convulsiones, el uso de medicamentos anticonvulsivos y los posibles efectos secundarios de los medicamentos.
La epilepsia mal controlada puede derivar en muchas complicaciones y riesgos para la salud, incluidas las siguientes:
Lesiones físicas durante una convulsión
Ahogo, si las convulsiones ocurren durante un baño o nadando
Depresión y ansiedad
Retraso en el desarrollo en los niños
Muerte súbita, una complicación poco frecuente de la epilepsia
Empeoramiento de la memoria u otras habilidades del pensamiento
Tipos de cirugía de epilepsia
Las convulsiones epilépticas son el resultado de la actividad anormal de las neuronas. El tipo de cirugía necesaria depende de la ubicación de las neuronas que desencadenan la convulsión y de la edad del paciente. Los tipos de cirugía incluyen:
La cirugía resectiva es la cirugía más común para la epilepsia y consiste en extirpar una pequeña parte del cerebro. El cirujano corta tejidos cerebrales del área del cerebro donde ocurren las convulsiones, que normalmente es el sitio de un tumor, una lesión cerebral o una malformación. La cirugía resectiva se suele hacer en uno de los lóbulos temporales, un área del cerebro que controla la memoria visual, la comprensión del lenguaje y las emociones.
La terapia térmica intersticial con láser es menos invasiva que la cirugía resectiva. Utiliza un láser para precisar y destruir una pequeña porción de tejido cerebral. Se utilizan imágenes por resonancia magnética (IRM) para guiar el láser.
La estimulación cerebral profunda consiste en el uso de un dispositivo que se coloca de forma permanente en lo más profundo del cerebro para liberar señales eléctricas temporizadas con regularidad que alteran la actividad que induce las convulsiones. Se utilizan imágenes por resonancia magnética para guiar este procedimiento. El generador que envía los pulsos eléctricos se implanta en el tórax.
La callosotomía es una cirugía que consiste en extirpar total o parcialmente la parte del cerebro que conecta los nervios en los hemisferios derecho e izquierdo del cerebro, llamada cuerpo calloso. Normalmente, se utiliza en niños que presentan actividad cerebral anormal que se propaga de un hemisferio al otro del cerebro.
La hemisferectomía es un procedimiento para extirpar un lado (hemisferio) del cerebro llamado corteza cerebral. En general, esta cirugía se practica solo en niños que presentan convulsiones que se originan desde varios lugares en un hemisferio, que suele deberse a una afección presente en el nacimiento o en la primera infancia.
La hemisferectomía funcional es un procedimiento que se usa principalmente en niños que extirpa los nervios de conexión sin extirpar partes reales del cerebro.
El detallado plan quirúrgico planificado previamente en ordenadores y en conjunto con especialistas de neurología, se lleva al quirófano donde en dependencia de las necesidades utilizamos Robótica o sistema de neuronavegación, que permiten seguir fielmente el plan trazado, auxiliados por control neurofisiológico e imágenes de O - Arm.
Las principales ventajas que ofrece la robótica frente a la cirugía convencional son una mayor precisión y seguridad. “El paciente se beneficia de una mayor seguridad porque hay mayor precisión. También la planificación es más precisa. No hay que hacer nada improvisado, todo está planificado previamente”.
En los casos de epilepsia, por ejemplo, el robot se utiliza entre un 20 y un 30% de los pacientes que sufren epilepsia incurable, una de las enfermedades neurológicas más frecuentes. La intervención del Neuromate Renishaw permite colocar entre 7 y 20 electrodos dentro del cerebro para determinar la zona exacta que causa las crisis epilépticas y extirparla después con precisión submilimétrica, sin riesgo para la función normal del cerebro, permitiendo curar su epilepsia: “El robot nos marca la dirección y profundidad adecuada, pero la técnica final siempre la hace el neurocirujano”. La implantación de electrodos ya era posible sin el robot. “La diferencia radica en que el número de puntos del cerebro que se pueden estudiar es mucho menor. A su vez, la precisión del estudio también es inferior por lo que solo se pueden tratar enfermos más sencillos o fáciles”.
Una vez implantados los electrodos se registran durante los días posteriores las crisis habituales del paciente con un sistema de 256 canales de SEEG (estéreo electroencefalograma). Mediante el SEEG se “delimita con precisión mediante la estimulación cerebral las zonas cerebrales a extirpar o lesionar sin afectar funciones cerebrales”. Esto se realiza según el resultado del estudio mediante una segunda cirugía o procediendo a la coagulación de las zonas seleccionadas, logrando con ello un mejor control de las crisis”.
Las principales ventajas que ofrece la robótica frente a la cirugía convencional son una mayor precisión y seguridad. “El paciente se beneficia de una mayor seguridad porque hay mayor precisión. También la planificación es más precisa. No hay que hacer nada improvisado, todo está planificado previamente”.
En los casos de epilepsia, por ejemplo, el robot se utiliza entre un 20 y un 30% de los pacientes que sufren epilepsia incurable, una de las enfermedades neurológicas más frecuentes. La intervención del Neuromate Renishaw permite colocar entre 7 y 20 electrodos dentro del cerebro para determinar la zona exacta que causa las crisis epilépticas y extirparla después con precisión submilimétrica, sin riesgo para la función normal del cerebro, permitiendo curar su epilepsia: “El robot nos marca la dirección y profundidad adecuada, pero la técnica final siempre la hace el neurocirujano”. La implantación de electrodos ya era posible sin el robot. “La diferencia radica en que el número de puntos del cerebro que se pueden estudiar es mucho menor. A su vez, la precisión del estudio también es inferior por lo que solo se pueden tratar enfermos más sencillos o fáciles”.
Una vez implantados los electrodos se registran durante los días posteriores las crisis habituales del paciente con un sistema de 256 canales de SEEG (estéreo electroencefalograma). Mediante el SEEG se “delimita con precisión mediante la estimulación cerebral las zonas cerebrales a extirpar o lesionar sin afectar funciones cerebrales”. Esto se realiza según el resultado del estudio mediante una segunda cirugía o procediendo a la coagulación de las zonas seleccionadas, logrando con ello un mejor control de las crisis”.
Gracias al Neuromate Renishaw, más del 80% de los pacientes con epilepsias lesionales del lóbulo temporal y con menos de dos años de evolución de su enfermedad se encuentran libres de crisis después de la cirugía.
Los pacientes epilépticos no son los únicos que se han beneficiado de las ventajas de la robótica. El Neuroinstitut también fue pionero en practicar la primera intervención quirúrgica de cerebro en España a una paciente de Párkinson utilizando el Neuromate Renishaw. Una operación en la que se le implantan electrodos en el cerebro para que los enfermos controlen mejor sus movimientos.
En este caso, la gran ventaja del robot es el “aumento de la precisión respecto a las técnicas clásicas. Además de permitir que se haga la cirugía con el paciente dormido: vuelve a ser una cirugía cómoda, sin tener que enterarse de nada”. Este tipo de intervenciones en el cerebro ya se hacen en otros hospitales, pero de forma manual en la mayoría, sin robots, lo que obliga a que durante su ejecución se tenga que despertar al paciente para comprobar la correcta implantación manual de los electrodos. En nuestro centro, sin embargo, tras someter el cerebro de la paciente a una Tomografía Axial Computerizada (TAC), el robot localiza las coordenadas exactas donde colocar los electrodos, uno a cada lado del cerebro, con un margen de error inferior a 0,3 milímetros, una mejora respecto al milímetro de error que se produce en una operación manual.
A diferencia de otros tratamientos quirúrgicos para la distonía, la terapia de estimulación cerebral profunda (deep brain stimulation, DBS) es posiblemente reversible y ajustable. Utiliza un dispositivo implantado que estimula áreas específicas del cerebro, lo que permite a los circuitos que controlan el movimiento funcionar mejor. Esto puede aliviar los síntomas de esta enfermedad.
¿QUÉ ES?
La terapia DBS para la distonía utiliza un dispositivo médico implantado mediante cirugía, similar a un marcapasos cardíaco, para suministrar estimulación eléctrica a algunas áreas definidas del cerebro.
La estimulación cerebral profunda (deep brain stimulation, DBS) está aprobada por la FDA para tratar el trastorno obsesivo compulsivo en adultos de 18 años o más que no responden a los enfoques de tratamiento tradicionales. La estimulación cerebral profunda implica implantar electrodos en ciertas áreas del cerebro. Estos electrodos producen impulsos eléctricos que pueden ayudar a regular los impulsos anormales.
¿QUÉ ES?
La terapia DBS para la distonía utiliza un dispositivo médico implantado mediante cirugía, similar a un marcapasos cardíaco, para suministrar estimulación eléctrica a algunas áreas definidas del cerebro.
El tratamiento de un paciente que presenta una malformación vascular, independientemente de su diagnóstico es un trabajo que realizan de forma coordinada radiólogo intervencionista endovascular, neurocirujano vascular y radio-cirujano estereotáctico. Nuestro centro tiene especialistas altamente calificados que trabajan estas enfermedades de forma coordinada para obtener el mejor resultado para el paciente.
La Radiologiìa Intervencionista es una subespecialidad de la Radiologiìa, cuyo enfoque se centra en el diagnoìstico y el tratamiento de un amplio espectro de enfermedades mediante teìcnicas miìnimamente invasivas.
En la mayoriìa de los casos, los tratamientos de la Radiologiìa Intervencionista suponen estancias hospitalarias maìs cortas y frecuentemente se realizan con anestesia local lo que implica menores riesgos, menos dolor y una convalecencia reducida en comparacioìn con la cirugiìa tradicional.
Los procedimientos se llevan a cabo con la ayuda de las siguientes técnicas de imagen:
Rayos X
Ecografía
Tomografía Computarizada (TAC)
Resonancia Magnética (RM)
Angiografos
Con la ayuda de una guiìa con un diaìmetro de soìlo 1-2 milimetros se introducen cateìteres en los vasos sanguiìneos u otros conductos para guiarlos hasta la localizacioìn de las lesiones vasculares y asiì poder tratarlas.
La neurocirugía vascular es la parte de la neurocirugía que trata aquellas lesiones que han provocado o pueden provocar hemorragias o infartos en el cerebro o la médula espinal. Es una subespecialidad muy compleja, debido a los altos requerimientos técnicos que precisa, su relativamente escasa frecuencia y a las consecuencias que estas lesiones pueden tener sobre la vida y la función del paciente. En general se encarga de aneurismas arteriales, malformaciones vasculares y fístulas arteriovenosas durales. También trata los cavernomas, que están a medio camino entre las lesiones vasculares y las tumorales, y algunas enfermedades que pueden provocar infartos cerebrales, como la enfermedad de Moya-Moya.
La radiocirugía estereotáctica, es un método avanzado para tratar algunos tipos de tumores, malformaciones vasculares y ciertos tipos de trastornos funcionales (dolor, trastornos de movimiento, etc.). La radiocirugía estereotáctica, elimina o disminuye el tamaño de los tumores o malformaciones vasculares usando haces de radiación. No es una cirugía en el sentido tradicional ya que no hay incisión. En lugar de ello, la radiocirugía estereotáctica emplea imágenes tridimensionales para dirigir altas dosis de radiación al área afectada con un impacto mínimo en el tejido saludable que la rodea.
Cuando el dolor se deriva de la posición anómala de una arteria de forma que está comprimiendo un par craneal, se puede aliviar mediante una intervención quirúrgica denominada descompresión vascular. Este procedimiento se realiza como tratamiento de la neuralgia del trigémino, los espasmos hemifaciales o la neuralgia glosofaríngea.
Este procedimiento es el ideal para los casos que no responden positivamente a los fármacos o cuando los efectos secundarios de tomar medicamentos son severos.
Básicamente, la descomprensión microvascular implica la reubicación o eliminación de los vasos sanguíneos que están en contacto con la raíz nerviosa. Así se detiene el “mal funcionamiento” del nervio.
Para esto, como médico, hacemos una incisión detrás de la oreja donde se produce el dolor. Luego, a través de un pequeño orificio en el cráneo, alejamos las arterias que están en contacto con el nervio, y colocamos un parche blando entre el nervio y las arterias. Además, si una vena está comprimiendo el nervio, podemos extraerla. Finalmente, también es posible cortar una parte del nervio trigémino (neurectomía) durante este procedimiento si las arterias no presionan el nervio.
La inestabilidad y el vértigo son síntomas habituales en la patología vestibular periférica y central, asociándose con frecuencia a síntomas vegetativos, y de desequilibrio en la marcha y en el mantenimiento de la postura. Como consecuencia de la importante repercusión que supone esta sintomatología en la calidad de vida, suele además añadirse un estado de ansiedad o depresión.
La neurectomía vestibular es una intervención quirúrgica en la que se secciona de forma selectiva el nervio vestibular. Este nervio es el que transmite el desorden del equilibrio desde el oído al cerebro, causando el síntoma de vértigo. La operación está indicada especialmente en la Enfermedad de Ménière incapacitante, pero también en algunos pacientes con problemas vestibulares crónicos e incapacitantes.
Por ser una intervención que implica la apertura de la cavidad craneal se considera delicada y por lo tanto debe hacerse únicamente en los pacientes incapacitados y que no responden a otros tratamientos.
¿Cómo se realiza la Neurectomía?
El procedimiento es de una duración de 2 a 3 horas aproximadamente y requiere un ingreso de 5 a 7 días en la clínica. Durante la microcirugía se localiza el nervio vestibular y se conservan el nervio de la audición y el nervio facial que está monitorizado en todos los casos. En nuestra consulta se discutirán en cada caso los riesgos de este procedimiento con el paciente porque si bien es un procedimiento seguro y muy resolutivo y los riesgos son bajos, no deja de ser una intervención delicada.
¿Qué puedo esperar tras la cirugía?
La tasa de éxito y de resolución de las crisis de vértigo es de más del 95%. Al comienzo quedará una inestabilidad como consecuencia de la sección del nervio que va compensándose progresivamente y donde la rehabilitación puede ser de gran ayuda.
Uno de los avances más recientes en el abordaje de lesiones profundas del sistema nervioso central es la aplicación de la endoscopia, muy desarrollada en otras áreas de la medicina. El rápido desarrollo simultáneo de diversas áreas de la medicina, las innovaciones tecnológicas y su aplicación al sistema nervioso ha permitido reducir la morbilidad y mortalidad, acortar el procedimiento quirúrgico y la anestesia con posoperatorio más benigno, incluso al permitir que algunos procedimientos se realicen con anestesia local. Es una técnica invasiva mínima que ha beneficiado al paciente y ha mejorado en forma significativa el tratamiento de algunas condiciones.
El instrumental requerido para la aplicación neuroquirúrgica de las técnicas neuroendoscópicas incluye:
El endoscopio, que puede ser flexible, rígido y semi-rígido.
La cámara, la cual debe proveer una buena calidad de imagen y buena resolución en profundidad. El tamaño de la cámara debe ser apropiado para adaptarla a endoscopios muy delgados (5 a 1,5 mm).
La fuente de luz debe ser sumamente intensa, 300 vatios de xenón.
El instrumental debe incluir el cauterio, coagulación, irrigación, coagulación bipolar, radiofrecuencia y láser. Para el corte se utiliza la misma coagulación uni o bipolar, láser, microtijera, aguja o guiadores y dilatadores. Para la obtención de biopsia o remoción de lesiones se utilizan micropinzas especialmente diseñadas y sistemas de aspiración.
Adicionalmente pueden ser acoplados el equipo de esterotaxia y múltiples endoscopios y láser.
Cómo avance más reciente se encuentra la neuro – endoscopia asistida por robot.
La cirugía robótica, o cirugía asistida por robot, permite a los médicos realizar muchos tipos de procedimientos complejos con mayor precisión, flexibilidad y control en comparación con las técnicas convencionales. La cirugía robótica generalmente está asociada con la cirugía mínimamente invasiva, procedimientos realizados a través de pequeñas incisiones. Además, se utiliza algunas veces en determinados procedimientos quirúrgicos abiertos tradicionales.
El sistema quirúrgico robótico clínico más usado, cuenta con un brazo para cámara y brazos mecánicos, e instrumentos quirúrgicos montados en ellos. El cirujano controla los brazos mientras está sentado frente a una consola de computadora cerca de la mesa de operaciones. La consola proporciona al cirujano una vista tridimensional aumentada de alta definición del sitio quirúrgico. El cirujano dirige a otros miembros del equipo que ayudan durante la operación.
Por qué se realiza
Los cirujanos que usan el sistema robótico consideran que en varios procedimientos mejora la precisión, la flexibilidad y el control durante la operación, y les permite ver mejor el lugar, en comparación con las técnicas tradicionales. Al usar la cirugía robótica, los cirujanos pueden llevar a cabo procedimientos delicados y complejos que podrían ser difíciles o imposibles de realizar con otros métodos.
A menudo, la cirugía robótica hace posible la cirugía de invasión mínima. Entre los beneficios de la cirugía de invasión mínima se incluyen los siguientes:
Menos complicaciones, como infección en el lugar donde se hace la cirugía
Menos dolor y pérdida de sangre
Hospitalización más corta y recuperación más rápida
Cicatrices más pequeñas y menos visibles
Gracias a la tecnología y a las facilidades que nos ofrecen los nuevos avances, es posible realizar una planificación integral del tratamiento de los pacientes, así como diseñar y fabricar los dispositivos a medida que van a ser utilizados durante la cirugía para la reconstrucción craneal. A partir de las imágenes bidimensionales del TAC se realiza la reconstrucción en 3D de las estructuras craneales. Esto nos sirve de guía para facilitar las diferentes fases de la intervención y el modelo se utiliza para definir las guías de corte y preparar la reconstrucción con material a medida del paciente. Las herramientas 3D que utilizamos nos permiten la fabricación de cualquier guía o dispositivo médico mediante la utilización de resinas biocompatibles.